 |
 |


| 2. ชื่อ *
นามสกุล *
|
| 3. เพศ *
|
| 4. วัน/เดือน/ปีเกิด *
|
| 5. อาชีพ *
|
| 6. ที่อยู่ *
|
| 7. โทรศัพท์
|
| 8. อีเมล์
|
9. สนใจทำประกันชีวิตที่ให้ความคุ้มครองในลักษณะใด
อื่น ๆ ระบุ
|
10. กรุณาเลือกทุนประกันชีวิตที่เหมาะสมกับท่าน
| ต่ำกว่า
๒๐๐,๐๐๐ บาท |
| ๒๐๐,๐๐๐
- ๕๐๐,๐๐๐ บาท |
| ๕๐๐,๐๐๑
- ๗๐๐,๐๐๐ บาท |
| ๗๐๐,๐๐๑
- ๑,๐๐๐,๐๐๐ บาท |
| ๑,๐๐๐,๐๐๐
ขึ้นไป |
|
11. ท่านสนใจ ซื้อสัญญาพิเศษเพิ่มเติม อะไรบ้าง
ประกันคุ้มครอง
อุบัติเหตุ/ฆาตรกรรม
ประกันคุ้มครอง
สุขภาพ
ประกันคุ้มครอง
ค่ารักษาพยาบาล
ประกันคุ้มครอง
โรคร้ายแรง
ประกันคุ้มครอง
การชำระเบี้ย |
12. สิ่งที่ท่านต้องการ
|
|
|
|

 |
 |
|
 |

|